北京华璨心理咨询中心月例团体督导于2025年4月29日成功开展，本月案例督导培训，由著名心理学专家杨蕴萍教授为大家提供精神动力学取向的专业督导。本次受督的两个案例，一个案例为中年男士，另一个案例为年轻女大学生。从两个案例情况来看，两名个案均呈现为边缘型人格结构特点，甚至出现一些病理性幻想。两个案例来访者的心理防御机制，都表现出较为原始的防御机制特点，即以“分裂”“否认”和“投射”为主。对于边缘型人格结构的来访者，他们会大量使用“投射”防御机制，咨询关系中来访者与咨询师会无意识地重现早年与养育客体的关系模式。面对这样的来访者，咨询师也经常会出现明显的反移情和咨询困扰，甚至出现“负性治疗反应”和“僵局”状态。杨蕴萍教授讲到，对于这样的案例情况，咨询师要充分觉察自己的反移情和利用自己的反移情，以此打破咨询过程中“僵局”。
「案例概况」
来访者中年男士，自述脑子里经常出现过去创伤经历可怕的事情，心里总有各种各样害怕的想法，最近几年越发严重。来访者伴有抑郁心理问题，无轻生念头与行为，一直在就医服药。来访者不愿意和人交流，与家属的感情不好，与家人的关系也不融洽。
「案例分析」
从案例可以看到，来访者存在一定的精神病性的表现，频繁出现创伤闪回，在过去多年持续加重，并引发抑郁问题的症状出现。从心理防御机制来看，来访者主要以“否认”的防御机制为主，面对别人的欺负与伤害时，他用“否认”的防御机制来应对，从而避免了人际冲突。与此同时，他跟家人关系的不和，又呈现出一定程度的述情障碍特点。来访者在人际关系和心理冲突方面有一定的“压抑”，但压抑又明显不足，从而来访者表现出非常没有规则感——这个也体现在咨询关系中，来访者经常会突破咨询设置，这让咨询师非常困惑，甚至在咨询中，来访者经常存在突破设置的情形，似乎有对咨询师冒犯的意味。杨教授提到，来访者内心存在着大量的病理性幻想，他在与人交往的过程中感受不到被欺负，典型以“否认”的防御机制为主，同时他在与家人的互动中，以及在咨询关系中又呈现一定的“被动攻击”的情形，其控制不住的想法和行为明显带有强迫的特点，反复出现。
移情：目前来访者比较信任咨询师，感谢咨询师，无意识中渴望咨询师给出建议并像小孩子一样照做。反移情：咨询师感觉比较累，沟通问话过程要花很大力气。在咨询前，咨询师有畏难感，咨询过程中，一度觉得时间漫长。
「治疗思路」
此案例来访者存在明显的抑郁和强迫的问题，伴有精神病性的症状表现，心理咨询师要关注来访者的就医用药治疗情况。杨教授特别强调，作为心理咨询师虽没有诊断的资质，但是要有诊断评估的能力，对于此类案例的来访者，要关注来访者药物治疗情况以及心理问题的改善情况。此来访者在咨询中与咨询师的互动关系，呈现出其真实的人际关系和心理模式。咨询师经常会出现不知道谈什么，或者对来访者有种不耐烦的感觉。同时，来访者对咨询师又非常信任，表现出很听咨询师的话。杨教授提到，咨询师要觉察和利用与案例来访者移情和反移情动力关系，对于来访者在咨询中的“听话与信任”，咨询师要与来访者可以进行讨论和下次咨询进行确认。此来访者在其人际互动模式中，总是采取“模糊化”的应对方式，可能会对他人（包括咨询师）有失礼貌或冒犯的行为，咨询师要通过“言语化”与来访者进行讨论，引发他的思考和理解。来访者总是有种“不把正经事当回事的感觉，什么事都无所谓的样子”，从人格水平的角度来看，来访者作为中年男士，一方面有其性格特质（憨厚实在等）能够获得他人信任的方面，另一方面其人格水平也呈现出心智化水平偏低的问题，反思能力不够，规则感意识不强，对他人的理解认识缺乏一定的现实感。对于此案例的咨询，杨教授讲到，一方面要特别关注药物治疗，对来访者心理疾病的治疗与改善进行了解，另一方面，心理咨询师在咨询中作为来访者的“客体”，面对缺陷型人格的来访者，更主要提供支持性心理咨询，以通过长程的心理咨询帮助来访者提升心智功能作为咨询目标。
「相关专业知识」——心智化（mentalization）
- 心智化(mentalization)是精神分析理论中的一个重要概念，指的是理解和推测自己和他人的心理状态的能力，包括思想、感受、动机和信念等。它是一种复杂的心理能力，需要个体具备以下几个方面的能力：自我觉察、他者觉察、情境理解等。
- 彼得.冯纳吉(Peter Fonagy)认为拥有心智化能力，其实是发展的成就。心智化也是一种体验模式。所谓体验模式就是我们通过自己的亲身经历来获得对自己和世界的感受和认知的方式。
- Peter Fonagy中指出，人类心理发展的核心在于心智化能力(mentalization)的建立——即理解自我与他人心理状态的能力，而DS(支配与服从)关系作为一种高度结构化（高强度）的亲密互动模式，其权力动态与仪式化契约，在某种程度上是依恋创伤个体对心智化缺陷的补偿性修复。
「案例概况」
来访者为女大学生，主诉：在人际中各种角色之间挣扎，不知如何相处。伴有焦虑、抑郁状态，经常烦躁不安，人际关系敏感，时常有空虚和无意义感。
「案例分析」
此案例来访者，因早年不良的养育环境和功能不够的养育客体（妈妈），导致来访者在人际关系方面缺乏信任感，表现出人际适应不良和人际关系冲突的问题。来访者的心理状态，一直呈现出有一种“假自体”的状态，对工作和学业充满着过度的幻想和理想化。从心理防御机制来看，来访者与外部世界的人际互动，使用大量“分裂”与“投射”的防御机制，在人际关系方面不能够建立信任感，总是怀疑别人的意图，内心充满着怀疑的情绪，从而也导致了来访者在人际关系和自我理解方面出现过度思维和逻辑化。从早年成长经历来看，来访者因早年不良的养育环境，导致其缺乏良好正常的客体关系，其内心世界缺乏成型的内在客体和心理空间，来访者的内心缺乏稳定的自体感，在人际关系中有明显的自我认同障碍，所以也导致了她的人际关系困难。
移情：来访者与咨询师在咨询中的关系经常出现“你问我答”，这种动力关系与来访者跟妈妈的关系非常相像。反移情：开始咨询师时，来访者表现比较顺从，当咨询关系拉近的时候，来访者就会表现出回避和躲闪的状态。来访者在咨询中，总是让咨询师有种捉摸不透的感觉，甚至让咨询师有种无力感和难以接近的感觉，咨询中经常会陷入一种“僵局”的状态。
「治疗思路」
此来访者作为高学历大学生，在学习能力方面有其特长突出之处，但其人际关系、自我认知方面，以及现实感的检验能力等方面需要进行重点评估分析，针对来访者在人际关系的痛苦表现，人际适应不良和工作适应不良，以及经常出现的内心不安全感等，都是让咨询师困扰的地方。杨教授提出，对于类似这样的来访者，一方面在学业或工作方面具有高功能，另一方面内心缺乏稳定的自体。咨询师要进行精神动力学的概念化理解与评估，才能真正对个案的内心世界和心理问题进行理解，从而才能找到突破当前咨询过程中“僵局”的路径。对于此案例当前进展情况，杨教授提出，咨询师要从反移情的角度来进行当前“负性治疗反应”和“僵局”的突破，通过移情性诠释来对当前来访者与咨询师之间出现的移情进行诠释，以促进来访者在当前“僵局”背后的心理状态和动力进行意识化。杨教授讲到，这个案例的来访者使用了大量的投射，也是导致当前咨询关系的“僵局”的主要原因，同时也影响了咨询师的稳定性，咨询师陷入了一种投射性认同的状态。通过概念化和反移情动力的处理，咨询师内心稳定住也会帮助咨询关系的稳定和“僵局”的打破。
「相关专业知识」——“负性治疗反应”与“僵局”
- 赫伯特·罗森费尔德提出，将“自我”分离成两个部分：全能自恋的自我和依赖幼儿般的自我。心理咨询过程中，总是这两个“自我”在斗争中展开：咨询师试图触及病人身上幼儿般的，有能力依赖和爱的部分；而病人身上自恋、全能的部分（嫉羡和破坏性的）对咨询师和病人自身有需要的部分进行攻击。
- 在罗森费尔德看来，自恋的自我威胁并奴役着幼儿般的自我，每当有需要的部分试图站出来表达自己时，全能自恋的部分就会发起攻击。罗森费尔德认为，这就是“负性治疗反应”戏剧的展现过程。这样，病人就会维持着自恋、自给自足的幻觉。
- 负性治疗反应存在两条主线解释：一条是无意识内疚，一条是自恋和嫉羡。伊丽莎白·斯皮利厄斯认为，负性治疗反应的出现，很可能是在那些自恋和嫉羡性人格结构的病人身上突出的反复出现的特征。针对这种负性治疗反应，斯皮利厄斯提出了“僵局”的概念。
- “僵局（impasse）”字面意思是“堵塞的道路”，指治疗情境的一般条件得以维持时仍发生的停滞，没有进展也没有倒退，这种僵局是治疗师和病人双方做出的贡献。
杨教授还强调，精神动力学心理咨询很像是一个重新"养育"的过程，咨询师陪伴来访者发展出更健康的人格，拥有更多的生命力。这不仅需要一份爱心与助人的情怀，更需要坚韧的意志与扎实的专业技术。杨教授同时提出，心理咨询师与来访者的咨询工作，是用内心情感、心灵世界的互动在与来访者进行工作，我们可能会有情感的卷入，同时要有意识的觉察与对个案概念化的理解，促进来访者的心理成长和咨询师的职业能力发展。北京华璨心理咨询中心一直专注于对儿童、青少年心理健康和家庭教育工作，在杨蕴萍教授的督导指引下，北京华璨心理咨询中心的心理咨询师团队不断夯实和提升专业技能，坚持伦理与专业性，为社会民众的心理健康提升助力一份专业的力量。响应国家“2025儿童与精神卫生服务年”的指引，北京华璨心理咨询中心陆续推出家长成长公益沙龙与家长读书会公益活动，帮助社会上更多家长能够与孩子一起成长，帮助孩子的心理健康提升的同时，也助力孩子们的心智能力与素质得到提升。
